Rischio correlato alla perdita di peso gestazionale tra individui con obesità: uno studio di coorte basato sulla popolazione

Background:

Data la diffusione epidemica dell’obesità, sta crescendo l’interesse nei confronti dell’impatto delle variazioni di peso in gravidanza sugli outcomes perinatali in donne affette da questa patologia.

Numerosi studi hanno dimostrato l’impatto sfavorevole, sia sulla salute fetale che materna, di un incremento ponderale gravidico incontrollato nelle donne con obesità. Di conseguenza, è stata presa in considerazione l’ipotesi che il calo ponderale in queste donne possa essere protettivo. Dai dati pubblicati finora, tuttavia, non è ancora chiaro quali possano essere le conseguenze perinatali, e di che entità, della perdita di peso in gravidanza di donne con obesità. Sebbene lo svolgimento di RCT non sia eticamente accettabile, si rende, però, necessaria l’analisi di ampie coorti di soggetti con il massimo rigore statistico per ottenere risultati univoci e raccomandazioni da applicate nella pratica clinica.

Obiettivi:

​L’obiettivo di questo studio è stato quello di analizzare l’effetto del calo di peso gestazionale su un outcome composito di gravi complicanze perinatali in donne con obesità, sia considerate come gruppo intero che suddivise in sottoclassi di BMI (obesità di I, II, III, IV e V grado).

 

Metodi:

Si tratta di uno studio di popolazione retrospettivo di coorte, in cui le variazioni di peso (percentuale e totale) gravidiche sono state correlate con dati socio-sanitari derivanti dal registro nazionale canadese Better Outcomes Registry and Network (BORN) e dal Canadian Institute for Health Information (CIHI) Discharge Abstract Database (DAD), contenente dati ostetrici e relativi alle nascite.

Sono state prese in esame gravidanze singole di donne con BMI ≥ 30 kg/m2 terminate in Ontario tra il 2012 ed il 2020 ad un’epoca gestazionale ≥ 22^ settimana o con un peso alla nascita ≥ 500 grammi.

L’andamento del peso in gravidanza è stato definito come variabile categorica per raggruppare le donne arruolate:

• Adeguato aumento di peso (adeguate weight gain, AWG): 0,17-0,27 kg/settimana, considerato adeguato in casi di obesità secondo le linee guida IOM 2009. Questo gruppo di donne è stato utilizzato come riferimento.
• Aumento di peso inadeguato (inadeguate weight gain, IWG): 0-0,17 kg/settimana
• Perdita di peso (gestational weight loss: GWL): ≤0 kg/settimana
• Eccessivo aumento di peso (excessive weight gain: EWG): >0,27 kg/settimana

Sono state applicate complesse analisi statistiche per definire il rapporto tra l’andamento del peso gestazionale ed un outcome composito di eventi avversi perinatali, comprendente la morte perinatale (morte fetale e morte neonatale entro 28 giorni dal parto) e la morbidità neonatale (un indicatore correlato alle caratteristiche del neonato ed a potenziali complicanze post-partum).

L’analisi ha tenuto conto di co-variate e potenziali fattori confondenti legati alla condizione materna pregravidica ma anche a caratteristiche etniche-sociali-educazionali-economiche ed a particolari condizioni di salute che potessero determinare un calo di peso indesiderato durante la gravidanza.

Infine, ipotizzando che il peso pregravidico possa modulare l’associazione tra variazione di peso gravidica e rischio di outcome composito di eventi avversi perinatali, l’analisi è stata stratificata per classe di obesità pregravidica.

Risultati:

Complessivamente sono state arruolate 157.205 donne, di cui 6,1% con GWL, 12,6% con IWG, 12,2% con AWG e 69,1% con EWG.

Stratificando i soggetti per classe di obesità, la prevalenza di GWL all’interno di ogni classe cresce progressivamente all’aumentare del grado di obesità. Analizzando l’entità del calo ponderale, la maggior parte dei soggetti perde tra lo 0 e il 5% del peso iniziale e la percentuale di donne in questo range di GWL aumenta dal I al V grado di obesità.

L’outcome composito di eventi avversi perinatali è stato identificato nell’8.4% dell’intera coorte di donne. Il tasso di eventi avversi è risultato maggiore nelle donne con GWL rispetto agli altri gruppi (GWL 10% > EWG 8,5% > IWG 8,3% > AWG 7,3%). Dopo correzione per fattori confondenti e inserimento dei dati mancanti, GWL in donne con obesità è stato associato ad un aumentato rischio di eventi avversi perinatali (aRR : 1,31; 95% CI: 1,22-1,39) rispetto ad AWG. In particolare, nelle donne con obesità di I grado e GWL è stato documentato un rischio particolarmente elevato (aRR: 1,43; 95% CI: 1,30-1,55) rispetto a donne della stesa classe con AWG.

Infine, è stata analizzata la relazione dose-risposta non lineare tra le variazioni settimanali di peso e l’outcome composito di eventi avversi perinatali: è emersa una curva ad U, in cui il rischio aumentato di eventi perinatali sfavorevoli risulta associato sia alla perdita che all’aumento eccessivo di peso in gravidanza. Per di più, il rischio di eventi avversi sembra aumentare maggiormente a seguito di GWL rispetto ad EWG, a parità di variazione di peso in valore assoluto. Questo risultato è stato documentato sia prendendo in esame l’intera coorte che suddividendo le donne in obesità di classe I/II/III+.

Risultati analoghi sono emersi considerando solo donne senza alcuna patologia che potesse causare calo ponderale indesiderato.

Conclusioni e commento:

Questo studio prende in esame l’impatto del calo di peso gravidico, rispetto ad altre traiettorie ponderali, in donne con obesità pregestazionale. Questa tematica è quanto mai attuale date la diffusione dell’obesità e la necessità di conoscere e gestire le problematiche gravidiche in donne con questa patologia.

Se, però, è ben documentata la relazione tra aumento ponderale gravidico e complicanze materno-fetali sia a breve che a lungo termine, mancano evidenze robuste e univoche riguardo agli effetti della perdita di peso, strategia proposta da alcuni autori per prevenire le complicanze gestazionali dell’obesità.

In questo studio, svolto in donne con BMI≥30 kg/m², quasi il 70% dei soggetti presentava un eccessivo aumento di peso in gravidanza. La perdita di peso, nella maggior parte dei casi entro il 5% del peso iniziale, è stata rilevata nel 6% circa delle donne, con una prevalenza crescente nelle sottoclassi di obesità. La perdita di peso, inoltre, è stata associata ad un rischio aumentato di eventi avversi perinatali, intesi come mortalità e morbidità, rispetto ad un aumento di peso adeguato ma anche rispetto alle altre traiettorie ponderali prese in esame. Lo stesso studio, infine, ha documentato una relazione dose-risposta simile tra perdita di peso o eccessivo aumento ponderale gravidici ed eventi avversi perinatali, ad indicare un analogo effetto sfavorevole.

Da notare che studi come questo non possono che essere osservazionali, poiché un RCT non sarebbe eticamente accettabile. Tuttavia, l’analisi condotta da questi autori ha preso in esame non solo i parametri ponderali materni e le complicanze del nascituro (racchiuse in un outcome composito), ma anche molteplici variabili etniche, sociali e medico-sanitarie potenzialmente interferenti sul risultato.

Un limite intrinseco a questo lavoro è sicuramente rappresentato dall’utilizzo di dati derivanti da registri e database, in cui alcuni parametri venivano auto-riportati dalle donne oppure venivano stimati. Un altro limite è la mancanza di parametri pregravidici riguardanti la distribuzione del tessuto adiposo/la composizione corporea (ad esempio la circonferenza vita o il rapporto vita/altezza) ed anche di informazioni su stato nutrizionale, uso di supplementazioni mineralo-vitaminiche e terapie farmacologiche prima e durante la gravidanza.

Sebbene i risultati ottenuti non siano coerenti con altri studi pubblicati, va sottolineato che il confronto con altri autori è limitato da importanti differenze nella casistica presa in esame, nelle variabili confondenti/co-variate considerate e nella definizione dell’outcome. Alcuni autori non confermano l’impatto negativo del GWL sull’outcome perinatale, mentre altri associano il GWL con un rischio aumentato di SGA ma ridotto di LGA.

Ad oggi, pertanto, non è possibile stabilire se il calo di peso in gravidanza sia una valida strategia per contrastare le complicanze dell’obesità in gravidanza. In una revisione sistematica pubblicata nel 2022 un aumento di peso inferiore a quello raccomandato dalle linee guida IOM 2009 è stato associato a tassi inferiori di LGA, preeclampsia e parti cesarei.

Paper originale

Risk related to gestational weight loss among individuals with obesity: a population-based cohort study. Guo Y et al. Obesity (Silver Spring). 2024 Dec

 

Letture suggerite

Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009

Position statement of Italian Society of Obesity (SIO): Gestational Obesity. Barrea L et al. Eat Weight Disord. 2024

Gestational weight gain below instead of within the guidelines per class of maternal obesity: a systematic review and meta-analysis of obstetrical and neonatal outcomes. Mustafa HJ et al. Am J Obstet Gynecol MFM. 2022.