Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Obesity: Comparison of Gastric Bypass, Sleeve Gastrectomy, and Usual Care

Abstract

Obiettivo: Determinare quale tra le due più comuni procedure di chirurgia metabolica è associata ad una maggiore riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori (MACE) in pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2DM) e obesità.

Disegno Sperimentale e Metodi: Sono stati analizzati un totale di 13.490 pazienti di cui 1.362 sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB), 693 a sleeve gastrectomy (SG) e 11.435 pazienti appaiati non chirurgici con T2DM

e obesità che hanno ricevuto le loro cure presso la Cleveland Clinic (1998-2017) con follow-up fino a dicembre 2018. Con analisi di regressione multivariata di COX abbiamo stimato l’incidenza di MACE, definito come prima comparsa di eventi coronarici, eventi cerebrovascolari, insufficienza cardiaca, nefropatia, fibrillazione atriale e mortalità per tutte le cause.

Risultati: L’incidenza cumulativa dell’end point primario a 5 anni era del 13,7% (95% CI 11,4-15,9) nel gruppo RYGB e 24,7% (95% CI 19,0-30,0) nel gruppo SG, con un hazard ratio corretto (HR) di 0,77 (95% CI 0,60-0,98, P 5 0,04). Dei sei end points individuali, RYGB era associato ad un’incidenza cumulativa significativamente più bassa di nefropatia a 5 anni rispetto alla SG (2,8% vs. 8,3%, rispettivamente; HR 0,47 [95% CI 0,28-0,79], P 5 0,005). Inoltre,  RYGB era associato

ad una maggiore riduzione del peso corporeo, dell’emoglobina glicata e dell’uso di farmaci

per il trattamento di diabete e malattie cardiovascolari. Cinque anni dopo RYGB, i pazienti necessitavano di un maggior numero di procedure endoscopiche (45,8% vs. 35,6%, P <0,001) e

di procedure chirurgiche addominali (10,8% vs. 5,4%, P 5 0,001) rispetto alla SG.

Conclusioni: Nei pazienti con obesità e T2DM, RYGB può essere associato ad una maggiore perdita di peso, miglior controllo del diabete e minor rischio di MACE e nefropatia rispetto alla SG.

 

Commento

E’ noto che la chirurgia bariatrica determina una riduzione della mortalità, degli eventi cardiovascolari, del diabete e sue complicanze. Ad oggi, studi di confronto sui dati a lungo termine relativi all’efficacia di RYGB vs Sleeve Gastrectomy (SG) sulle complicanze macro e microvascolari del T2DM e sulla mortalità sono limitati (Schauer PR,  N Engl JMed 2017; Salminen JAMA 2018; Voglino C, J Gastrointest Surg. 2020; Courcoulas AP, Ann Surg 2021; Choudhury RA, J Gastrointest Surg. 2020). Gli autori di questo lavoro hanno analizzato retrospettivamente i dati di follow-up a 5 anni relativi a pazienti obesi diabetici sottoposti a RYGB e a SG rispetto ad un gruppo di pazienti trattati con terapia medica. L’end point primario era l’incidenza di MACE estesa, definita come prima occorrenza di uno qualsiasi dei sei eventi in esso inclusi, tra cui mortalità per tutte le cause, eventi coronarici (angina instabile, infarto miocardico o chirurgia coronarica), eventi cerebrovascolari (ictus ischemico o emorragico, o chirurgia carotidea), insufficienza cardiaca (diastolica e sistolica), fibrillazione atriale e nefropatia (almeno due misure di stima di filtrato glomerulare [eGFR] <60 mL/min). E’ stata poi analizzata l’incidenza dei singoli eventi in ciascun gruppo.

I risultati di questo studio confermano che in pazienti obesi con T2DM, rispetto al trattamento non chirurgico, entrambe le chirurgie sono separatamente associate ad una riduzione significativa del rischio di MACE (p<0.001) e di mortalità per tutte le cause (p<0.004). L’incidenza cumulativa dell’end point primario a 5 anni era del 13,7% nel gruppo RYGB, 24,7% nel gruppo SG, con un hazard ratio corretto di 0,77; l’incidenza cumulativa era 30,4 % nel gruppo non chirurgico.

Dal confronto tra RYGB e SG la riduzione risultava significativamente superiore nel RYGB rispetto a SG (p<0.04). Inoltre, durante i 5 anni di follow-up, RYGB rispetto a SG era associato ad una maggiore riduzione nel peso corporeo, HbA1c, uso di farmaci antidiabetici e uso di farmaci per il trattamento di malattie cardiovascolari.

Dall’analisi delle singole componenti di MACE, gli effetti protettivi del RYGB rispetto alla SG erano più evidenti per il rischio di nefropatia (p<0.005). Di contro, un maggior numero di pazienti dopo la RYGB necessitavano di procedure endoscopiche e chirurgiche addominali rispetto alla SG.

Questo studio ha diverse limitazioni tra le quali il limite di essere una reanalisi di dati derivati da uno studio originale (Aminian A, et al. JAMA 2019) che aveva l’obiettivo di confrontare un gruppo chirurgico con un gruppo non chirurgico, quindi non specificamente disegnato per un confronto tra due chirurgie. Da questo deriva che i due gruppi chirurgici, benchè molto ben appaiati per caratteristiche cliniche, sono numericamente molto diversi.

Nonostante le limitazioni e anche se i benefici cardiovascolari e di sopravvivenza dopo RYGB sono noti, questo studio ha comunque il merito di essere tra i primi a mostrare un rischio inferiore di MACE e mortalità anche dopo la SG rispetto alla terapia non chirurgica. I risultati dello studio suggeriscono inoltre che in pazienti con obesità e T2DM, l’intervento di RYGB rispetto alla SG può essere associato, oltre che ad una maggiore perdita di peso e un migliore controllo del diabete, anche ad un minor rischio di nefropatia e ad un minor rischio di MACE prendendo in considerazione l’insieme delle sei componenti che lo compongono. Data la natura dello studio e le sue limitazioni, questi dati dovrebbero essere comunque confermati su campioni di maggiori dimensioni e con un follow-up più lungo.