Long-Term Changes in Cardiac Structure and Function Following Bariatric Surgery

BACKGROUND: Studi con follow-up a breve termine hanno dimostrato effetti favorevoli della perdita di peso (WL) sul cuore, ma sono disponibili poche informazioni sugli effetti a lungo termine o sugli effetti della riduzione del grasso viscerale.

OBIETTIVI: Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare gli effetti del WL a lungo termine dopo la chirurgia bariatrica sulla struttura e sulla funzione cardiaca, sulla interazione ventricolare e sulla composizione corporea, compreso lo spessore del grasso epicardico e del tessuto adiposo viscerale addominale (VAT).

METODI: Un totale di 213 pazienti affetti da obesità è stato sottoposto a ecocardiografia prima e oltre 180 giorni dalla chirurgia bariatrica. L’area del VAT addominale è stata misurata in 52 di questi pazienti mediante tomografia computerizzata.

RISULTATI: Dopo 5,3 anni (IQR: 2,9-7,9 anni), l’indice di massa corporea (BMI) decresceva del 22%, con riduzioni favorevoli di pressione arteriosa, glicemia a digiuno e rimodellamento del ventricolo sinistro (LV) nell’intera popolazione. Nel sottogruppo di pazienti con tomografia computerizzata addominale, l’area del VAT si riduceva del 30%. In tutti i soggetti, lo spessore del grasso epicardico si era ridotto del 14% (entrambi P < 0,0001) in concomitanza con la riduzione dell’interdipendenza ventricolare. La deformazione longitudinale del LV e del ventricolo destro miglioravano in seguito a WL, ma la deformazione dell’atrio sinistro (LA) era peggiorata, mentre il volume del LA e la pressione stimata del LA erano aumentati. Nell’analisi di sottogruppo, lo spessore e la deformazione della parete del ventricolo sinistro erano più fortemente correlati con il VAT che con il BMI al basale e la riduzione della massa LV dopo l’intervento erano correlate con la riduzione del VAT, ma non del BMI.

CONCLUSIONI: In questo studio osservazionale, la perdita di peso a seguito di chirurgia bariatrica era associata alla riduzione del grasso epicardico, alla riduzione dell’interazione ventricolare, al rimodellamento inverso del LV, a miglioramento della meccanica longitudinale biventricolare, tuttavia la miopatia del LA e la congestione emodinamica ancora progredivano. La riduzione del grasso viscerale era associata a effetti cardiaci favorevoli, suggerendo che questo potrebbe essere un obiettivo chiave degli interventi di WL.

COMMENTO
L’obesità è un importante fattore di rischio per insufficienza cardiaca. Si stima che l’incremento di una unità di BMI aumenti il rischio di Insufficienza cardiaca (HF) del 5% negli uomini e del 7% nelle donne (Kenchaiah S. N et al. Engl J Med. 2002). I fattori alla base del rimodellamento cardiaco nell’ insufficienza cardiaca a preservata frazione di eiezione (HFpEF) e in quella a ridotta frazione di eiezione (HFrEF) appaiono almeno in parte distinti. Si ipotizza che l’obesità contribuisca in modo significativo all’infiammazione sistemica che porta al rimodellamento del miocardio e alla conseguente maggiore frequenza di HFpEF (definita come Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione (FE) del VS > 50%) (Savji N et al JACC Heart Fail. 2018; Poirier P, et al. Circulation. 2006). Alcuni dei cambiamenti strutturali che portano alla HFpEF possono essere migliorati con la perdita di peso. In particolare la chirurgia bariatrica, in grado di produrre una massiva perdita di peso, è stata associata al rimodellamento inverso ventricolare e atriale sinistro (espressione di miglioramento di meccanica e funzione) in studi a breve termine (Owan T et al, J Am Coll Cardiol. 2011; Aggarwal L et al. Obes Surg. 2016) ed in generale ad una riduzione del rischio di insorgenza di insufficienza cardiaca (van Veldhuisen SL et al., Eur Heart J. 2022). Tuttavia, un limite degli studi disponibili è rappresentato dalle dimensioni ridotte del campione e dalla brevità del follow-up. Lo studio di Sorimachi et al., qui presentato, è il primo con follow-up mediano di 5 anni e condotto su circa 200 pazienti. I pazienti sono stati trattati con chirurgia bariatrica di vario tipo ottenendo una riduzione ponderale media del 22%. Di tutti i pazienti sono disponibili misure ecocardiografiche inclusa la misura dello spessore del grasso epicardico, al basale e al follow-up. Inoltre, un sottogruppo di 52 pazienti è stato sottoposto a TC addominale, che ha permesso di valutare il tessuto adiposo viscerale (VAT). Gli autori hanno osservato una riduzione della massa ventricolare sinistra e rimodellamento inverso del VS in seguito a chirurgia bariatrica nell’intera popolazione, questi miglioramenti erano maggiormente legati alla riduzione del grasso epicardico (ridotto del 14%) e, nel sottogruppo di pazienti con TC addominale, alla riduzione del grasso viscerale piuttosto che del grasso sottocutaneo o del peso corporeo. Paradossalmente, nonostante gli effetti favorevoli sul rimodellamento e sulla meccanica biventricolare, si è osservata una progressione del rimodellamento atriale sinistro e un peggioramento della disfunzione dell’atrio sinistro con una crescente prevalenza di fibrillazione atriale soprattutto nei pazienti con più lungo follow-up. Come gli autori stessi sottolineano, il principale limite dello studio è di essere osservazionale retrospettivo e di mancare di un gruppo di controllo di pazienti non sottoposti ad interventi di riduzione ponderale, il che limita la possibilità di fare inferenze sulla causalità. Gli autori fanno notare infatti come i molteplici cambiamenti metabolici, fisici e di carico determinati dalla chirurgia bariatrica si accompagnano a miglioramenti delle comorbilità legate all’obesità che potrebbero influenzare di per se i cambiamenti osservati nella struttura e nella funzione cardiaca. Da qui la necessità di eseguire ulteriori rigorosi studi randomizzati e controllati.
Nonostante le limitazioni suddette, questo studio evidenzia, ancora una volta, come l’obesità viscerale abbia una importante influenza sulla funzione cardiaca e indica il grasso viscerale e il grasso ectopico come principale target terapeutico dell’obesità. Dall’altro lato, i risultati suggeriscono anche che, sebbene la chirurgia bariatrica sia benefica per molte delle alterazioni cardiache che portano all’HFpEF, il rischio non si riduce completamente nel tempo nonostante la marcata perdita di peso. Risulta pertanto necessario un monitoraggio a lungo termine di questi pazienti.

REFERENCE
Sorimachi H, Obokata M, Omote K, Reddy YNV, Takahashi N, Koepp KE, Ng ACT, Rider OJ, Borlaug BA. J Am Coll Cardiol. 2022; 80(16):1501-1512.
doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.738.
PMID: 36229085.