Interventi per prevenire sovrappeso e obesità infantile in tutto il mondo: una revisione sistematica

Interventions to prevent global childhood overweight and obesity: a systematic review.

Bleich SN, Vercammen KA, Zatz LY, Frelier JM, Ebbeling CB, Peeters A.
Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(4):332-346.
PMID: 29066096

ABSTRACT

Considerando la prevalenza, le conseguenze sulla salute ed i costi dell’obesità infantile, vi è un interesse crescente per poter identificare interventi efficaci per prevenire un eccessivo aumento ponderale nei giovani.

In questa revisione sistematica gli autori si sono soffermati su revisioni precedenti relative agli interventi di prevenzione dell’obesità eseguiti in tutto il mondo, preendendo inoltre in considerazione gli studi più recenti (fino al 23 maggio 2017).

La ricerca è stata effettuata su MEDLINE, Embase, CINAHL Plus, Web of Science, CAB Abstracts e PAIS Index; sono stati inclusi studi randomizzati controllati, studi semi-sperimentali o esperimenti naturali con le seguenti caratteristiche: 1) avere un gruppo di controllo; 2) avere follow-up minimo di 12 mesi per interventi che coinvolgono la casa e la comunità, oppure di 6 mesi per interventi che coinvolgono la scuola e per quelli effettuati in età prescolare; e 3) avere come outcome primario uno dei seguenti paramentri: il BMI Z-score o il BMI percentile, oppure la percentuale di grasso corporeo, lo spessore delle pliche cutanee, la circonferenza addominale oppure la prevalenza di sovrappeso e obesità.

Gli interventi scolastici che hanno previsto la combinazione di dieta ed attività fisica ed anche il coinvolgimento dell’ambiente domestico (n = 41) hanno avuto la massima efficacia; l’evidenza dell’effetto degli interventi realizzati in età prescolare (n = 6), a livello di comunità (n = 7) e a livello domestico (n = 2) si è rivelata limitata a causa della scarsità degli studi e dell’eterogeneità del disegno di studio. L’efficacia degli interventi scolastici che combinano dieta ed attività fisica suggerisce che questi ultimi sono promettenti nell’ottica della prevenzione dell’obesità infantile in tutto il mondo. Sono tuttavia necessarie ulteriori ricerche caratterizzate da una rigorosa valutazione e da una relazione coerente in contesti non scolastici o che prevedano la copresenza di ambienti diversi.

 – Conseguenze dell’obesità infantile sulla salute

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, il sovrappeso infantile è definito come BMI per età e sesso superiore o uguale ad una deviazione standard sopra la media.

Nei bambini l’obesità colpisce quasi tutti gli organi del corpo ed è associata ad una serie di problemi di salute che includono disturbi del sonno, respiratori, gastrointestinali, endocrini, cardiovascolari e psichiatrici⁴. Ad esempio, i bambini affetti da obesità hanno maggiore probabilità di sviluppare complicanze croniche come l’asma⁵, le apnee ostruttive del sonno⁶ ed il diabete mellito di tipo 2 ⁷.

Anche nei bambini l’obesità è inoltre associata a fattori di rischio cardiovascolari, tra cui l’aumento della pressione arteriosa e l’aumento delle concentrazioni ematiche di colesterolo e trigliceridi ⁸ che, a loro volta, incrementano il rischio di patologie come l’ictus, le malattie coronariche e l’ipertensione durante tutto il corso della vita. I bambini obesi sono a maggior rischio di problemi legati al benessere psicologico (ad esempio, bassa autostima), spesso hanno una inferiore qualità di vita⁹ e hanno maggiori probabilità di essere derisi o di essere vittime di bullismo¹⁰. Questo rischio di scarso benessere psicologico è stato esaminato quasi esclusivamente nei Paesi sviluppati^9,10, con una quantità di studi limitata per valutare se i risultati ottenuti possano riguardare anche i Paesi in via di sviluppo.

Sovrappeso e obesità infantile spesso persistono nell’età adulta¹¹ e questo aumenta potenzialmente la morbilità e la mortalità prematura nel corso della vita¹². Ad esempio, vi sono alcune evidenze che collegano il sovrappeso e l’obesità durante l’infanzia a mortalità precoce ed a morbilità cardiometabolica (es. diabete mellito, ipertensione, ictus e cardiopatia ischemica) nell’età adulta¹². Questa associazione tra obesità infantile e malattie cardiometaboliche è particolarmente preoccupante considerando l’incidenza che hanno oggi queste patologie in tutto il mondo¹³.

In particolare, le cardiopatie ischemiche e l’ictus sono le due principali cause di morte in tutto il mondo ed hanno provocato, nel 2010, il 25% di tutti i decessi e ucciso collettivamente 12.9 milioni di persone¹³. Inoltre, l’ipertensione è stata identificata come il principale fattore di rischio nel carico globale di malattie, essendo stata responsabile, nel 2010, del 7% della disabilità, aggiustata per gli anni di vita¹⁴.

Vi sono prove inoltre che le persone già obese durante l’infanzia possono aumentare ulteriormente di peso nell’età adulta. In uno studio longitudinale di coorte¹⁵, gli adolescenti obesi si sono dimostrati significativamente più predisposti a diventare adulti gravemente obesi, rispetto agli adolescenti con un peso normale oppure sovrappeso.

– Messaggi chiave delle revisioni precedenti

• La maggior parte delle revisioni che riassumono gli interventi di prevenzione dell’obesità infantile si focalizzano sull’ambiente scolastico^19-23, con un minor numero di studi incentrati sugli asili²⁴, sulle comunità ²⁵, o sugli ambienti domestici^26-28; una revisione ²⁹ del 2015 ha riassunto i risultati relativi a tutti i vari contesti nei Paesi ad alto reddito.

• Vi è una moderata evidenza dell’efficacia degli interventi coinvolgenti la scuola^19-22,29; in una meta-analisi²⁹ di studi svolti esclusivamente nell’ambiente scolastico nei Paesi a reddito elevato, il BMI si è ridotto di 0,30 kg/m².

• Negli studi basati sul contesto scolastico, gli interventi che coinvolgevano anche altri ambienti (ad esempio, quelli che prevedevano l’inclusione di un ambiente domestico secondario oppure il coinvolgimento dei genitori negli interventi realizzati in contesti prevalentemente scolastici) ^19,29 e gli interventi multicomponenti (ad esempio, quelli che combinavano dieta ed attività fisica)^23,29 si sono rivelati i più efficaci; nella revisione più recente²⁹ prima di questa revisione sistematica, l’evidenza era più forte per gli studi realizzati nell’ambiente scolastico che includevano anche l’ambiente domestico e la comunità, e che  prevedevano, inoltre, un intervento combinato di dieta ed attività fisica oppure un incremento anche solo dell’attività fisica.

• Vi è una mancanza di consenso riguardo alla durata minima degli interventi scolastici necessaria per mostrare un qualche effetto, con opinioni che variano nel sostenere la necessità di una durata compresa tra le 6 settimane ed i 5 mesi ²², fino ai 6-12 mesi²¹; molti interventi scolastici sono limitati dalla durata dell’anno scolastico (circa 9 mesi) per motivi di organizzazione pratica, mentre altri interventi, come quelli sulla modificazione dell’ambiente, possono continuare in modo indefinito.

• La forza dell’evidenza per la prevenzione dell’obesità nelle strutture prescolari e per l’infanzia è relativamente debole a causa del numero limitato di studi pubblicati^24,29; gli autori di una revisione²⁴ suggerivano che gli interventi basati sulla teoria cognitiva e sociale (ad esempio l’istruzione, lo sviluppo di competenze e la definizione di obiettivi per promuovere l’autoefficacia per il mantenimento di comportamenti salutari) che prevedevano il coinvolgimento dei genitori erano i più efficaci nei contesti prescolari.

• L’evidenza dell’efficacia degli interventi in contesti di comunità è moderata, in particolare per gli interventi che combinano dieta ed attività fisica e che includono anche una componente scolastica²⁵; tuttavia, la notevole eterogeneità delle caratteristiche degli studi rappresenta una sfida per la formulazione di raccomandazioni coerenti.

• Si riconosce alla famiglia e all’ambiente domestico una forte influenza sui comportamenti relativi alla salute dei bambini³⁰; tuttavia, le prove dell’efficacia degli interventi basati principalmente sull’ambiente domestico sono variabili, con alcuni studi che riportano un risultato favorevole^27,28 e altri che mostrano un’evidenza minima^26,29.

– Messaggi chiave e indicazioni per la ricerca futura

• La maggior parte degli sforzi per prevenire l’obesità si sono concentrati sull’ambiente scolastico^{(31,33-38,44-77}, con un numero relativamente inferiore di interventi in età prescolare^78-83, in contesti di comunità^84-90 o domestici^91,92.

• L’evidenza era maggiore e più significativa per gli interventi riguardanti la scuola che combinavano sia la dieta che l’attività fisica, e che comprendevano anche una componente domestica, rispetto agli studi, sempre basati sull’ambiente scolastico, in cui è stata esaminata la combinazione di altre componenti e contesti; variabili tra i vari interventi.

• Per gli interventi in età prescolare i risultati sono stati moderati, con benefici riscontrati sia negli interventi riguardanti la sola attività fisica, sia in quelli che combinavano dieta ed attività fisica; l’evidenza nei contesti di comunità e domestici si è rivelata debole a causa del limitato numero di studi (sette studi riguardanti la comunità, due studi coinvolgenti l’ambiente domestico).

• Gli interventi sono stati eseguiti prevalentemente nei Paesi a reddito alto e medio-alto, con un solo studio in ambito scolastico in un Paese a reddito medio-basso⁶⁸; tutti gli interventi in età prescolare e quelli riguardanti l’ambiente domestico sono stati condotti negli Stati Uniti, e tutti gli interventi coinvolgenti la comunità sono stati realizzati in Paesi ad alto reddito.

• La ricerca futura dovrebbe estendersi oltre gli interventi riguardanti il contesto scolastico ed espandersi in ambito prescolare, comunitario e domestico; sarebbe opportuna inoltre l’attuazione di studi nei Paesi in via di sviluppo.

• Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere la combinazione più efficace di vari contesti e componenti (tenendo in considerazione il livello di intensità e le tipologie di comportamento posti come obiettivo), e se questa possa essere differente tra i vari Paesi.

• I ricercatori dovrebbero adottare più coerenza nei metodi, nei risultati e nella relativa esposizione, per facilitare il confronto tra studi; quanto meno, dovrebbero riportare una stima puntuale e una misura della variabilità per tutti i risultati, consentendo una generalizzazione quantitativa dei risultati e rendendo possibile giungere a conclusioni più solide in futuro.

• I ricercatori dovrebbero applicare ai loro studi standard metodologici più rigorosi, compresa la segnalazione ed il conteggio delle perdite al follow-up, dimostrando una compliance affidabile, aggiustando per le differenze riscontrate tra il gruppo di intervento e quello di controllo al tempo iniziale e assicurando che la potenza degli studi sia adeguata.