Il bypass gastrico determina cambiamenti precoci nella fisiologia del tessuto adiposo di soggetti obesi con diabete

Introduzione: Il Covid-19 si sta rapidamente diffondendo in tutto il mondo e in particolare in Europa e in Nord America dove l’obesità ha un’alta prevalenza. La relazione tra la gravità della sindrome respiratoria acuta da SARS-CoV-2 e l’obesità resta ancora da chiarire.

Metodi: In questo studio di coorte retrospettivo condotto presso il Centre Hospitalier Universitaire de Lille (CHU Lille, Francia), è stata analizzata la relazione tra le caratteristiche cliniche, tra cui il BMI, e la necessità di ventilazione meccanica invasiva (VMI) in 124 pazienti (maschi: 73%; età mediana: 60 anni) consecutivamente ricoverati in terapia intensiva tra il 27 febbraio e il 5 aprile 2020 a seguito dell’infezione da SARS-CoV-2 e in 306 pazienti di controllo (maschi: 63.5%; età mediana: 63 anni) ricoverati nella terapia intensiva dello stesso centro per una malattia respiratoria acuta grave non correlata all’infezione da SARS-CoV-2 durante l’anno 2019. La diagnosi di polmonite da SARS-CoV-2 è stata effettuata secondo i criteri ad interim della WHO. Le indicazioni alla VMI, utilizzata in questo studio come surrogato di gravità della sindrome respiratoria da SARS-CoV-2, erano: inefficacia dell’ossigenoterapia (≥ 10 L/min) con obiettivo di SpO₂ del 90-94%, frequenza respiratoria >25 atti respiratori/min con segni di insufficienza respiratoria acuta in corso di ossigenoterapia massimale.

Risultati: L’obesità (BMI>30 kg/m²) e l’obesità grave (BMI>35 kg/m²) erano significativamente più frequenti tra i pazienti con infezione da SARS-CoV-2 rispetto ai controlli (47.6% vs 25.2% e 28.2% vs 10.8%, rispettivamente). Il 68.6% (85 su 124) dei pazienti con COVID-19 ha richiesto la VMI. Questi pazienti avevano un BMI mediano significativamente maggiore rispetto ai restanti affetti da COVID-19 (39 su 124) che invece non avevano avuto necessità di VMI (31.1 kg/m² vs 27 Kg/m²). La percentuale di pazienti che hanno richiesto la VMI aumentava al progredire delle categorie di BMI ed era maggiore nella categoria di pazienti con BMI>35 kg/m² (85.7%). Nella regressione logistica multivariata, la necessità di VMI è risultata significativamente associata al sesso maschile e al BMI indipendentemente dall’età e dalla presenza di diabete e ipertensione. L’odds ratio per la VMI nei pazienti con BMI>35 kg/m² rispetto ai pazienti con BMI<25 kg/m² era 7.36.

Conclusioni: Questo studio ha evidenziato un’elevata frequenza di obesità nei pazienti ammessi in terapia intensiva a seguito di infezione da SARS-CoV-2 e documentato come la gravità del quadro clinico aumenti all’aumentare del BMI.

Commento: Il rischio di forme gravi di infezione da SARS-CoV-2 sembra essere maggiore nei soggetti con comorbidità quali ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete, malattie respiratorie croniche e neoplastiche. Diversamente, il BMI è stato raramente menzionato nei primi report clinici non solo cinesi, ma anche italiani e statunitensi. Tuttavia già in passato l’obesità era stata riconosciuta un fattore di rischio indipendente per infezione polmonare grave da virus influenzale H1N1.

Nell’attesa di futuri studi che indaghino i meccanismi fisiopatologici che sottendono l’associazione tra obesità e forme gravi di COVID-19, è possibile avanzare alcune ipotesi.

Nel paziente affetto da obesità è comune osservare un pattern restrittivo ai test di funzionalità respiratoria con riduzione dei volumi polmonari, nonché cambiamenti strutturali e/o funzionali delle vie aeree non solo dovuti a effetti meccanici, ma anche allo stato di infiammazione cronica che caratterizza questa condizione. L’ostruzione delle piccole vie aeree presente nei pazienti obesi è in grado, inoltre, di attivare una sequenza di eventi quali l’ipossia, la stimolazione simpatica e, infine, l’aumento delle resistenze vascolari polmonari.

Un altro aspetto di interesse, è che proprio la risposta immunitaria che svolge un ruolo chiave nella patogenesi dell’infiammazione del tessuto adiposo del soggetto obeso sembra essere in primo piano anche nella patogenesi del COVID-19.

Dal momento che gli eventi trombotici rappresentano spesso una causa di morte nei pazienti affetti da COVID-19, è opportuno anche ricordare come l’obesità sia gravata da un rischio tromboembolico più elevato rispetto alla popolazione generale.

Un’ultima possibile spiegazione dell’associazione tra obesità e forme gravi di COVID-19 risiede nell’osservazione che l’enzima 2 di conversione dell’angiotensina (ACE2), per il quale il SARS-CoV-2 ha un’elevata affinità, è fortemente espresso a livello del tessuto adiposo. Sebbene studi precedenti abbiano escluso differenze nell’espressione di ACE2 nel tessuto adiposo di soggetti obesi rispetto ai normopeso, è ipotizzabile che i primi abbiano comunque un più alto numero di cellule adipose esprimenti questo enzima (Jia X et al. Preprints 2020 https://doi.org/10.20944/preprints202002.0315.v1).

Infine, questo report francese evidenzia una maggiore frequenza dell’obesità nei pazienti con COVID-19 rispetto ai controlli ricoverati in terapia intensiva nell’anno precedente, quasi a suggerire una maggiore suscettibilità del paziente obeso all’infezione da SARS-CoV-2, in linea con studi nell’animale che documentano una maggiore vulnerabilità del topo obeso nei confronti di infezioni virali (Misumi I et al. Cell Rep. 2019).

Nonostante ulteriori studi siano necessari per chiarire e approfondire tali aspetti, alla luce di questi dati i pazienti con obesità dovrebbero essere considerati soggetti a rischio di presentare forme gravi di COVID-19 e dovrebbero pertanto essere sottoposti a particolari misure preventive e a stretto monitoraggio.

Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, Raverdy V, Noulette J, Duhamel A, Labreuche J, Mathieu D, Pattou F, Jourdain M; Lille Intensive Care COVID-19 and Obesity study group.

Obesity (Silver Spring). 2020 Apr 9. doi: 10.1002/oby.22831. [Epub ahead of print]