GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community

Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, Baptista G, Barazzoni R, Blaauw R, Coats A, Crivelli A, Evans DC, Gramlich L, Fuchs-Tarlovsky V, Keller H, Llido L, Malone A, Mogensen KM, Morley JE, Muscaritoli M, Nyulasi I, Pirlich M, Pisprasert V, de van der Schueren MAE, Siltharm S, Singer P, Tappenden K, Velasco N, Waitzberg D, Yamwong P, Yu J, Van Gossum A, Compher C

Clin Nutr 2018 pii: S0261-5614(18)31344-X. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002
PMID: 30181091

Razionale

L’iniziativa descritta è mirata alla creazione di un consenso globale sui criteri diagnostici per la malnutrizione in pazienti adulti in ambiente clinico.

Metodi

Nel Gennaio 2016, veniva lanciata una Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) a partire da un accordo tra numerose tra le maggiori Società di Nutrizione Clinica globali. Il gruppo ha selezionato a propria guida un comitato principale, con un ulteriore gruppo di lavoro con componenti che ampliassero competenze cliniche e rappresentatività. Il consenso empirico è stato raggiunto attraverso una serie di incontri, conferenze e comunicazioni via posta elettronica.

Risultati

Per la diagnosi di malnutrizione è stato scelto un approccio a due passaggi, comprendente in primo luogo l’identificazione di uno stato di rischio nutrizionale attraverso uno degli strumenti in tal senso validati, e in secondo luogo una valutazione mirata a diagnosi e stadiazione della malnutrizione stessa. I criteri diagnostici considerati sono stati selezionati tra quelli già utilizzati in precedenti approcci di screening e inquadramento. I criteri potenziali sono stati quindi sottoposti a votazione tra i membri dell’iniziativa. I cinque principali criteri comprendevano tre criteri fenotipici (calo di peso non-intenzionale, basso indice di massa corporea, bassa massa muscolare) e due criteri eziologici (ridotto introito o assorbimento alimentare, infiammazione o co-morbidità). Almeno un criterio fenotipico e un criterio eziologico devono essere presenti per la diagnosi di malnutrizione. Sono inoltre proposti parametri fenotipici per la stadiazione della severità della malnutrizione in Stadio 1 (moderata) o Stadio 2 (severa). Si raccomanda l’utilizzo dei criteri eziologici per indirizzare terapia e valutazione prognostica. L’approccio raccomandato si basa su una classificazione della malnutrizione entro quattro categorie diagnostiche eziologiche.

Conclusioni

Si propone uno schema di consenso per la diagnosi di malnutrizione in pazienti adulti in ambiente clinico su scala globale. I prossimi obiettivi dell’iniziativa comprendono la ricerca di collaborazione e appoggio da parte di ulteriori Società professionali, l’identificazione di analogie con sindromi quali cachessia e sarcopenia, la promozione della disseminazione dello schema, di studi di validazione e la raccolta di ulteriori valutazioni. Lo schema di consenso sarà sottoposto a rivalutazione ogni 3-5 anni.

Commento

Il lavoro fornisce la prima proposta di criteri clinici per la diagnosi di malnutrizione derivanti da un accordo tra tutte le Società Scientifiche continentali globali e numerose tra le maggiori Società nazionali e regionali nel settore. Il lavoro si è inoltre proposto di fornire indicazioni operative applicabili in larga misura nella pratica clinica quotidiana, anche in ambiti non specialistici. Al di là dell’innegabile rilevanza nel campo della malnutrizione, la segnalazione del lavoro appare però utile anche per chi si occupa di obesità. Nonostante sia da tempo riconosciuto a livello concettuale come l’obesità rappresenti uno stato di malnutrizione per eccesso, la consapevolezza che il paziente con obesità possa sviluppare carenze nutrizionali con impatto clinico è molto meno diffusa. La condizione in tal senso maggiormente considerata è indubbiamente quella dal paziente sottoposto a chirurgia bariatrica; occorre però ricordare come in anni recenti, insieme al numero di pazienti obesi con età avanzata e numerose co-morbidità acute e croniche, è aumentata esponenzialmente la prevalenza di fenotipi complessi caratterizzati da alterata composizione corporea con ridotta massa muscolare (obesità sarcopenica), accompagnati da complicanze, fragilità, disabilità e netto peggioramento di qualità della vita e prognosi. La Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPEN) e l’European Association for the Study of Obesity (EASO) hanno avviato in questo senso iniziative comuni pubblicando tra l’altro un documento congiunto (Barazzoni et al, Clin Nutr & Obesity Facts 2018) che indica l’obesità sarcopenica come una priorità clinica, auspicando un aumento della collaborazione tra le due Società e le corrispondenti discipline. Con queste premesse, il lavoro sulla diagnosi della malnutrizione del gruppo GLIM fornisce nuovi spunti di riflessione e di applicazione clinica. Tra le novità principali spiccano infatti la possibilità di porre diagnosi di malnutrizione, e quindi potenziale indicazione a supporto nutrizionale indipendentemente dalla massa corporea, in presenza di una combinazione tra calo ponderale e ridotto introito alimentare non-volontari o co-morbidità. Da sottolineare inoltre la rilevanza data alla presenza di ridotta massa muscolare come parametro diagnostico autonomo, potenzialmente altrettanto rilevante di una ridotta massa corporea totale. Nonostante la massa muscolare rappresenti un parametro al momento relativamente meno semplice da misurare direttamente nella routine clinica, il lavoro fornisce indicazioni sull’utilizzo di possibili surrogati sia antropometrici che funzionali. In conclusione, si propone che il lavoro del gruppo GLIM possa essere valutato in prospettiva anche in chiave obesiologica, come strumento per identificare le complesse carenze e necessità nutrizionali del paziente con obesità, soprattutto ma non esclusivamente in presenza di obesità sarcopenica.