Extended and standard duration weight-loss programme referrals for adults in primary care (WRAP): a randomised controlled trial

Riassunto
I programmi aperti di terapia comportamentale di gruppo costituiscono una strategia efficace per la gestione dell’obesità nel contesto delle cure primarie. Tuttavia, non esistono evidenze sulla durata ottimale di tali interventi. Lo studio di Ahern et al. ha come scopo stabilire se un programma commerciale (in passato Weight Watchers, WW) di gestione del peso di gruppo aperto della durata di 52 settimane sia più efficace in termini di riduzione del peso e miglioramento di alcuni parametri metabolici dello stesso programma ma della durata di 12 settimane.
Gli autori hanno reclutato in uno studio controllato randomizzato, non in cieco, a gruppi paralleli, 1267 partecipanti afferenti a 23 studi medici di base nel Regno Unito, di età pari o superiore a 18 anni e con indice di massa corporea (BMI) di 28 kg/m2 o superiore. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale (2:5:5) ad un programma standard breve di gestione del peso comprensivo di consigli e un opuscolo di 32 pagine (n=211) oppure ad un programma di gestione del peso WW della durata di 12 settimane (n=528) oppure della durata di 52 settimane (n=528). I partecipanti sono stati seguiti nei due anni successivi con il peso ad 1 anno di follow-up quale esito primario. L’effetto dei due trattamenti è stato confrontato ad 1 anno e a 2 anni dall’intervento. Successivamente, gli autori hanno effettuato un’analisi di costo-efficacia microsimulando gli effetti modellati su un orizzonte temporale di 25 anni.
Il 65% dei pazienti (n=823) (65%) ha completato la valutazione a 1 anno e il 68% (n=856) quella a 2 anni. Tutti i partecipanti idonei sono stati inclusi nelle analisi. A 1 anno, le variazioni di peso medio nei gruppi erano di −3·26 kg (intervento breve), −4·75 kg (programma di 12 settimane) e −6·76 kg (programma di 52 settimane). I partecipanti al programma comportamentale hanno perso più peso rispetto a quelli dell’intervento breve (−2·71 kg, IC 95% da −3·86 a −1·55; p<0·0001). Il programma di 52 settimane è risultato più efficace del programma di 12 settimane (−2·14 kg, IC 95% da −3·05 a −1·22; p<0·0001). Le differenze tra i gruppi erano ancora significative dopo 2 anni. In 2 anni, il rapporto costo-efficacia incrementale (ICER; rispetto all’intervento breve) è stato di £ 159 per kg perso per il programma di 52 settimane e di £ 91 per kg per il programma di 12 settimane. Modellato su 25 anni, l’ICER per il programma di 12 settimane era dominante rispetto all’intervento breve. L’ICER per il programma di 52 settimane è stato più conveniente rispetto all’intervento breve (£ 2394 per anno di vita aggiustato per la qualità di vita) e al programma di 12 settimane (£ 3804).
Per gli adulti con sovrappeso o obesità, un programma di perdita di peso comportamentale in gruppo aperto per almeno 12 settimane si è dimostrato più efficace di un intervento breve con consigli e materiali di auto-aiuto. IL programma di 52 settimane ha prodotto la maggiore perdita di peso e altri benefici metabolici rispetto allo stesso programma della durata di 12 settimane e, sebbene i costi maggiori, esso è risultato economicamente vantaggioso nel lungo termine.

Commento
I programmi comportamentali di gestione del peso sono il metodo di prima linea per aiutare la perdita di peso nelle persone con sovrappeso o obesità. Mentre alcuni programmi sono risultati molto efficaci, altri programmi non lo sono stati. La diversa efficacia tra programmi potrebbe essere dovuta a differenze nel contenuto e nella forma degli interventi, ma anche nella durata del programma.
Gli autori presentano i dati di follow-up a 1 anno, 2 anni e a 5 anni dall’inizio dello studio WRAP, uno studio su pazienti in cure primarie con sovrappeso o obesità provenienti da 23 studi medici nel Regno Unito.
Gli autori confrontano l’efficacia di un intervento breve in cui veniva fornito un opuscolo di 32 pagine informativo delle strategie di auto-aiuto commentato dal personale di ricerca, con quella di un programma commerciale (Weight Watchers, WW) della durata di 12 settimane o dello stesso programma della durata di 52 settimane. I programmi comportamentali di 12 settimane costituiscono attualmente lo standard di intervento per il sistema sanitario nazionale britannico. Ai partecipanti assegnati al programma comportamentale era chiesto di partecipare a una riunione locale di WW una volta alla settimana per la durata dell’intervento (12 o 52 settimane). Alla visita di arruolamento, ai partecipanti era fornito un elenco di orari e luoghi di incontro locali, un libretto di voucher per le visite e un codice univoco per accedere agli strumenti digitali per la durata del loro intervento. I voucher per le riunioni erano identici a quelli utilizzati nei programmi di riferimento del servizio sanitario nazionale britannico operanti in tutto il paese e consentivano ai partecipanti di partecipare alle riunioni gratuitamente. Ad ogni incontro, i partecipanti consegnavano il voucher al capogruppo, senza fare menzione della loro partecipazione allo studio.
Ad 1 e 2 anni di follow up la differenza di peso corporeo rispetto al pretrattamento tra i partecipanti al programma di 52 settimane era significativamente maggiore di quella dei partecipanti al programma di 12 settimane e al programma breve. A 5 anni persisteva una tendenza quindi non più statisticamente significativa nella differenza di peso tra i tre gruppi. Il programma di 52 settimane era anche associato ad una maggiore riduzione dei valori di glicemia a digiuno ed emoglobina glicosilata. Ad 1 e 2 anni, i partecipanti al programma di 52 settimane mostravano una maggiore riduzione della circonferenza della vita e della massa grassa rispetto ai partecipanti al programma di 12 settimane e al gruppo di intervento breve. Al termine del primo anno, i partecipanti al programma di 52 settimane avevano anche una maggiore riduzione nei livelli di HbA1c rispetto a quelli del programma di 12 settimane (differenza aggiustata da −1·31 mmol/mol, IC 95% da −2·47 a −0·15; p= 0·0268) e a quelli dell’ intervento breve (−2·65 mmol/mol, da −4·28 a −1·01; p=0·0015) e di glucosio plasmatico a digiuno rispetto a quelle del programma di 12 settimane (− 0·29 mmol/L, da −0·58 a 0·00; p=0·0497) e dell’intervento breve (−0·46 mmol/L, da −0·88 a −0·03; p=0·0342). Non erano evidenti differenze significative tra il programma di 12 settimane e l’intervento breve per quanto concerne la concentrazione di HbA1c o di glucosio a digiuno. Le variazioni nel tempo di pressione sanguigna, qualità della vita, trigliceridi, HDL, LDL e colesterolo totale erano piccole e non sono state registrate differenze significative tra i gruppi.
Il miglioramento dei parametri metabolici dopo 52 settimane di intervento era non diverso da quello dimostrato in studi di intervento effettuati in centri specializzati per la cura dell’obesità. Ancora, gli effetti in termini di calo ponderale e miglioramento in termini di parametri metabolici erano indipendenti dal sesso e dalle condizioni socio-economiche dei partecipanti.
Lo studio dimostra quindi che nel lungo termine un intervento di 52 settimane produce benefici ancora evidenti dopo 4 anni dal termine dell’intervento.
Fondandosi sulla persistenza di tali benefici nei 4 anni successivi l’intervento e simulandone gli effetti nell’arco di 25 anni, l’analisi di costo-efficacia dimostrava che un tale intervento di 52 settimane sebbene economicamente più oneroso inizialmente, era economicamente sostenibile e vantaggioso per un sistema sanitario come quello del Regno Unito nel lungo termine. In breve, i costi di intervento, compreso il tempo di riferimento del medico generico, erano pari a £ 18,50 (intervento breve), £ 60 (programma di 12 settimane) e £ 195 (programma di 52 settimane). Il costo incrementale stimato del NHS per kg di peso perso (espresso come £ per kg) era di £ 91 per kg per il programma di 12 settimane e di £ 159 per kg per il programma di 52 settimane. La simulazione del rapporto costo-efficacia nel 25 anni successivi consentiva di stimare un rapporto costo-efficacia incrementale pari a £ 2493 per QALY per il programma di 52 settimane e di £ 3804 per quello di 12 settimane. Rispetto all’ intervento breve, il programma di 12 settimane comportava 623 casi di malattia in meno, 643 QALY aggiuntivi e un risparmio sui costi di circa £ 268 000 per 100 000 individui. Rispetto al programma di 12 settimane, il programma di 52 settimane comportava 1786 casi di malattia in meno e produceva 1282 QALY aggiuntivi, a un costo di circa £ 4,9 milioni per 100 000 individui.
Gli autori sottolineano come nel gruppo di 12 settimane, il 19% dei partecipanti abbia continuato a frequentare il programma 12 mesi dopo a proprie spese, rispetto al 9% di quelli che avevano ricevuto l’intervento breve. Nel gruppo che aveva partecipato al programma di 52 settimane, il 42% dei partecipanti frequentava ancora dopo un anno a proprie spese. Il costo pro-capite per partecipare al programma era di circa £ 5 a settimana con un reddito familiare medio dei partecipanti pari a circa £ 30 000.

Conclusioni
I programmi comportamentali di gestione del peso possono costituire una buona strategia di intervento per la prevenzione e la cura del sovrappeso sul territorio economicamente sostenibile e vantaggioso per il sistema sanitario. Il rinvio da parte del medico curante ad un programma di gestione del peso sul territorio e il sostegno economico alla partecipazione da parte del sistema sanitario potrebbe contribuire a motivare il paziente.
Data la natura cronica e recidivante dell’obesità, può essere utile definire la durata ottimale degli interventi e identificare delle finestre temporali per eventuali interventi di rinforzo così da prolungare l’efficacia e i benefici di questi interventi.

Ahern AL, Wheeler GM, Aveyard P, Boyland EJ, Halford JCG, Mander AP, Woolston J, Thomson AM, Tsiountsioura M, Cole D, Mead BR, Irvine L, Turner D, Suhrcke M, Pimpin L, Retat L, Jaccard A, Webber L, Cohn SR, Jebb SA. Extended and standard duration weight-loss programme referrals for adults in primary care (WRAP): a randomised controlled trial. Lancet. 2017 Jun 3;389(10085):2214-2225. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30647-5.