Evidence-based recommendations for energy intake in pregnant women with obesity

Introduzione: Due donne obese su tre durante la gravidanza vanno incontro a un eccessivo aumento ponderale (≥270 g/settimana) che contribuisce allo sviluppo di complicanze materne e fetali. Le attuali raccomandazioni sull’introito calorico nelle gestanti affette da obesità sono estrapolate da studi effettuati su donne non obese e comunque non basate su appropriate evidenze.

Obiettivi: L’obiettivo di questo studio osservazionale prospettico è stato caratterizzare i fattori fisiologici e comportamentali determinanti l’aumento ponderale nelle donne obese in gravidanza al fine di migliorare la gestione della gravidanza complicata da obesità.

Metodi: Settantadue donne obese seguite prospetticamente dalla 13°-16° alla 35°-37° settimana di gravidanza sono state suddivise in tre gruppi in base all’incremento ponderale settimanale (raccomandato, REC: 170–270 g/settimana; in eccesso, EXS: ≥270 g/settimana; inadeguato, INA: <170 g/settimana).

L’introito energetico è stato calcolato attraverso il modello dinamico del bilancio energetico (Thomas DM et al. Am J Clin Nutr) e quindi definito come la somma della spesa energetica media (stimata mediante acqua doppiamente marcata) e dell’accumulo calorico nei tessuti (calcolato mediante pletismografia e diluizione isotopica) durante il secondo e terzo trimestre. Sono stati valutati anche l’attività fisica (mediante accelerometri), la spesa energetica durante il sonno (mediante calorimetria indiretta ‘whole body’), alcuni biomarcatori metabolici (glicemia, insulinemia, ormoni tiroidei, leptina, CCK, grelina PYY; adrenalina e noradrenalina urinarie), la dieta (con l’ausilio di fotografie dei pasti) e il comportamento alimentare (mediante questionari validati).

Risultati: Nel gruppo REC (15%), l’aumento di peso settimanale nel secondo e terzo trimestre è stato ottenuto con un intake calorico giornaliero inferiore alla spesa energetica di 125±52 kcal (introito energetico giornaliero: 2698±99 kcal; spesa energetica: 2824±105 kcal). Invece, l’intake calorico giornaliero del gruppo EXS (67%) è risultato superiore alla spesa energetica di 186±29 kcal (p<0.001). Il bilancio energetico influenzava l’adiposità materna (REC: –2.5±0.8 kg di massa grassa; EXS: +2.2±0.5; INA: –4.5 ± 0.5; p<0.001) ma non la crescita fetale. L’aumento della massa magra, che include l’espansione dei tessuti (feto, placenta, ghiandole mammarie e utero) e dei liquidi (ematico, intra ed extracellulare) era simile nei tre gruppi. Non è stata osservata alcuna relazione tra l’aumento di peso materno e le caratteristiche demografiche, l’attività fisica, i biomarcatori metabolici e la qualità della dieta.

Il fabbisogno energetico giornaliero per ottenere l’aumento di peso raccomandato durante il secondo e terzo trimestre non era superiore al fabbisogno energetico del primo trimestre (assunto per equivalente alla spesa energetica totale giornaliera).

Conclusioni: Secondo queste evidenze, l’intake calorico nelle gestanti affette da obesità non dovrebbe essere superiore alla spesa energetica.

Commento: In questo studio gli autori hanno utilizzato dei metodi obiettivi e rigorosi per valutare la spesa energetica e la composizione corporea (l’acqua doppiamente marcata e la calorimetria indiretta ‘whole body’ per la stima della prima e la pletismografia e la diluizione isotopica per la valutazione della seconda) in diverse fasi della gravidanza e dimostrato come le donne obese non abbiano bisogno di assumere più calorie per ottenere l’incremento ponderale raccomandato. Le richieste energetiche fetali venivano evidentemente soddisfatte attraverso la mobilizzazione della massa grassa materna senza alcuna complicanza materna o fetale. Se l’aumento di peso si è mantenuto all’interno delle attuali raccomandazioni con un deficit calorico giornaliero di circa 100 kcal, gli autori suggeriscono un deficit calorico del 9% per obiettivi più stringenti quali il mantenimento del peso (<2.5 kg) durante l’intera gravidanza. Alcuni studi (analisi retrospettive e studi prospettici di coorte in cui la spesa energetica e la composizione corporea non venivano valutate direttamente) già in passato avevano suggerito il mantenimento, o persino la perdita di peso, durante la gravidanza per le donne affette da obesità. Del resto, se da un lato l’aumento ponderale materno raccomandato ridurrebbe i rischi per il nascituro (nascita pretermine, basso peso alla nascita e feto piccolo per epoca gestazionale), l’incremento ponderale al di sotto di quanto raccomandato darebbe priorità al benessere della diade madre-bambino prevenendo macrosomia, parto cesareo, ipertensione gestazionale e preeclampsia. I risultati di questo studio vanno in questa direzione, sebbene per affermare tale visione diade-centrica siano necessari ulteriori studi volti anche a valutare il ruolo della qualità della dieta. Infatti, purtroppo, questo studio non aveva la potenza statistica per indagare questo aspetto. Tornando al presente, rimane il dato sconfortante di come la maggior parte (in questo studio il 67%) delle donne obese vada incontro a un eccessivo incremento ponderale in gravidanza, richiamando l’attenzione sull’urgenza di valide strategie per contrastare il fenomeno.

Evidence-based recommendations for energy intake in pregnant women with obesity.

Most J, Amant MS, Hsia DS, Altazan AD, Thomas DM, Gilmore LA, Vallo PM, Beyl RA, Ravussin E, Redman LM. J Clin Invest. 2019 Aug 1;130:4682-4690. doi: 10.1172/JCI130341.