Combinazione di diabete, sesso e menopausa come caratteristiche cliniche significative associate alla NASH e alla fibrosi epatica in soggetti con obesità di classe II e III: uno studio di coorte retrospettivo

Background:
La steatosi epatica (steatotic liver disease, SLD) è frequentemente riscontrata in individui affetti da obesità. Essa può complicarsi con infiammazione e danno epatico determinando un quadro di steatoepatite non alcolica (nonalcoholic steatohepatitis, NASH), che può evolvere ulteriormente verso la fibrosi epatica e la cirrosi, predisponendo ad epatocarcinoma. Ad oggi, la diagnosi di NASH richiede la biopsia epatica, pertanto sono necessari criteri per identificare soggetti con obesità a maggior rischio di evoluzione di SLD. Al di là di singoli fattori di rischio associati allo sviluppo di NASH, rimane da definire se vi siano alterazioni biologiche maggiormente associate ad evoluzione del danno epatico.

Obiettivi:
In questo studio, i pazienti arruolati sono stati raggruppati in cluster qualitativi in base alla presenza di condizioni associate ad un’alta prevalenza di NASH, quali il diabete mellito di tipo 2 (T2DM), il sesso e lo stato menopausale. L’obiettivo primario è stato valutare se la combinazione di queste tre caratteristiche potesse affinare la stratificazione del rischio di NASH in una popolazione adulta con obesità e con conferma istologica di NASH e/o fibrosi epatica moderato-severa. Obiettivo secondario è stato verificare se questa stratificazione fosse correlata a determinate caratteristiche cliniche, biologici e molecolari dei sottogruppi definiti.

Metodi:
In questo studio retrospettivo sono stati arruolati 1446 soggetti con obesità di II e III grado, appartenenti alla coorte dello studio ABOS (NCT01129297)*, sottoposti a valutazione clinico-biologica ed a biopsia epatica. In 869 pazienti era disponibile anche l’analisi del trascrittoma. Per la diagnosi di NASH sono stati utilizzati i criteri di Brunt, mentre la fibrosi epatica moderato-severa è stata definita da un grado ≥2 secondo la valutazione di Kleiner (F≥2). Sono stati valutati tratti clinico-biologici associati a NASH, nonché l’espressione di varianti geniche precedentemente correlate alla progressione della NASH.

Per raggruppare i partecipanti è stata applicata una metodica statistica di “clustering gerarchico” includendo variabili binarie per T2DM, sesso, stato menopausale. All’interno di ciascun gruppo (cluster) sono state calcolate le percentuali di soggetti con NASH e F≥2, successivamente poste in correlazione con le caratteristiche biologiche e cliniche.

 

Risultati:
All’interno dell’intera coorte di soggetti, la prevalenza di NASH e F ≥ 2 è risultata pari, rispettivamente, al 9,5% (N=138/1446) e al 11,7% (N=159/1365), con valori superiori nei soggetti con T2DM (NASH: 20,3%, N=107/726; F ≥ 2: 21.1%, N=106/502) rispetto ai non diabetici (NASH: 3,4%, N=31/920; F ≥ 2: 6.1%, N=53/863).

Il T2DM si è dimostrato il nodo primario di separazione dei gruppi di pazienti. Nelle donne con T2DM ed in fase premenopausale è stata rilevata una prevalenza di NASH e di F≥2 del 15.4% (N=33/215) e del 15.5% (32/206), con percentuali in aumento rispettivamente al 30.3% (N=36/119) ed al 29.5% (N=33/112) nelle donne diabetiche in epoca postmenopausale (p<0.01). Negli uomini con T2DM di età≥50 anni NASH ed F≥2 erano presenti nel 17.9% (N=17/95) e nel 27.0% (N=24/89) contro il 21.0% (N=21/199) ed il 18.5% (N=17/92) rilevati negli uomini diabetici di età <50 anni (p=NS). Nei soggetti non diabetici non sono emerse differenze di prevalenza di NASH o di fibrosi legate al sesso, allo stato menopausale o all’età.

Il chiaro contributo della menopausa alla progressione della SLD è stato confermato dall’interazione tra sesso ed età nei soggetti con T2DM (p = 0.048 per la NASH). In particolare, è stato definito a 50 anni il cut-off di età che meglio distingue le donne in pre e post-menopausa rispetto alla prevalenza di NASH, mentre nell’uomo diabetico non sono stati identificate differenze in prevalenza di NASH e F≥2 legate all’età.

Viene suggerita una suddivisione in quattro sottogruppi con diversa prevalenza di NASH: pazienti senza T2DM, donne in premenopausa con T2DM, donne in postmenopausa con T2DM e uomini con T2DM.

L’analisi di 35 caratteristiche cliniche, biologiche e epato-istologiche ha permesso di identificarne 26 che, in tale coorte, risultavano associate alla NASH confermando l’associazione positiva tra scarso controllo glicemico e sviluppo di NASH; inoltre è stata dimostrata un’associazione negativa tra TOS post-menopausale e insorgenza di NASH (p=0.001). Nelle donne con T2DM la presenza di specifiche alterazioni biochimiche associate a NASH (ridotta conta piastrinica; valori aumentati di acido urico, gamma-GT e AST) e l’espressione di geni quali AKR1B10 (regolatore del metabolismo lipidico, e dello stress ossidativo) e CCL20 (coinvolto nel reclutamento delle cellule infiammatorie nel fegato), erano significativamente correlate allo stato menopausale, mentre negli uomini diabetici non era presente alcuna correlazione con l’età.

Conclusioni:
Questo studio dimostra che la clusterizzazione sulla base di caratteristiche cliniche facilmente rilevabili potrebbe migliorare la stratificazione degli individui con obesità di classe II e classe III, in base alla prevalenza di NASH. I risultati confermano l’associazione primaria tra diabete mellito di tipo 2 ed evoluzione della steatosi epatica nel contesto dell’obesità; si pone, inoltre, l’attenzione sul ruolo della menopausa come elemento additivo nelle donne con T2D, favorente specifiche alterazioni biologiche correlate all’evoluzione del danno epatico.

Commento:
Questo studio approfondisce ed integra le conoscenze attuali sui fattori di rischio per sviluppo di stati a avanzati di epatopatia dismetabolica – oggi definita “Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease”, MASLD (Rinella ME et al. Hepatology 2023) – in una coorte di soggetti con obesità moderato-severa, con l’obiettivo di identificare un profilo clinico-biologico altamente a rischio per progressione del danno epatico e, quindi, particolarmente meritevole di attenzione per le metodiche diagnostiche avanzate.

Studi precedenti hanno chiaramente identificato nel diabete mellito di tipo 2 il principale fattore predisponente per l’epatopatia metabolica, a cui si associano il sesso maschile, il BMI elevato, l’ipertensione arteriosa, l’ipertrigliceridemia e la riduzione delle LDL (Lim GEH et al. CGH 2021).

L’integrazione di diabete, età e sesso conferma in primis il ruolo determinante del T2DM, a cui si associa l’importanza dello stato menopausale, indipendentemente dall’età. Le donne diabetiche in post-menopausa, infatti, dimostrano alterazioni biochimiche ed un profilo di espressione genica favorenti lo sviluppo di NASH e fibrosi moderato-severa rispetto alle donne diabetiche in pre-menopausa. Tali differenze in base all’età non si confermano nel sesso maschile. Pare, quindi, che nella donna in post-menopausa, convergano gli effetti derivanti dal diabete (insulino-resistenza, glucotossicità, stress ossidativo, alterata permeabilità della mucosa intestinale) e dalla mancanza degli estrogeni (ridotta conta piastrinica, iperuricemia, incremento di AST e GGT, riduzione lipoproteine a bassa densità, alterata ossidazione degli acidi grassi, espressione di geni che favoriscono lo stress ossidativo ed il reclutamento di cellule infiammatorie dal circolo). Il ruolo dei polimorfismi genici è stato analizzato sia in vitro che in vivo ed è emerso come la stessa variante agisca diversamente sulla progressione a MASH a seconda del sesso, del BMI o dell’attivazione del pathway estrogenico dell’individuo (Cherubini A et al. Nature Medicine 2023).

Uno degli aspetti più interessanti di questo articolo è l’applicazione di analisi statistiche di clustering, molto utili per discriminare sottogruppi nella popolazione a maggior rischio in relazione a fattori di aggravamento, al fine di indirizzare strategie preventive in base alle caratteristiche analizzate. Si tratta di tecniche statistiche multivariate con finalità esplorative. I risultati di questo insieme di tecniche possono contribuire a definire uno schema di classificazione formale, identificare un insieme di regole per classificare i pazienti in nuove classi a fini diagnostici, suggerire modelli statistici per descrivere le popolazioni, individuare pazienti che possano rappresentare gruppi o classi (McLachlan GJ. Stat Methods Med Res. 1992).

Nel paziente con obesità e diabete mellito tipo 2, l’integrazione dei risultati di queste analisi con gli score clinici (FIB-4, ELF) e con le metodiche diagnostiche non invasive (ecografia, RM, Fibroscan) potrebbe guidare campagne di screening volte ad intercettare e trattare precocemente soggetti ad alto rischio di evoluzione della MASLD a MASH/fibrosi avanzata/cirrosi/HCC (Riazi et al. Lancet G&H 2022; Younossi ZM et al. Hepatology 2019 and 2023).

 *Lo studio ABOS è uno studio prospettico condotto su una coorte di pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica e finalizzato ad identificare i fattori determinanti dei risultati della chirurgia.

Combining diabetes, sex, and menopause as meaningful clinical features associated with NASH and liver fibrosis in individuals with class II and III obesity: A retrospective cohort study.

Raverdy V, Chatelain E, Lasailly G, Caiazzo R, Vandel J, Verkindt H, Marciniak C, Legendre B, Bauvin P, Oukhouya-Daoud N, Baud G, Chetboun M, Vantyghem MC, Gnemmi V, Leteurtre E, Staels B, Lefebvre P, Mathurin P, Marot G, Pattou F. Obesity (Silver Spring). 2023 Dec;31(12):3066-3076. doi: 10.1002/oby.23904. PMID: 37987186.