2022 american society for metbolic and bariatric surgery (asmbs) and international federation for the surgery of obesity and metabolic disorders (ifso): indications for metabolic and bariatric surgery.

Dan Eisenberg, Scott Shikora, Edo Arts, Ali Aminian, Luigi Angrisani, Ricardo Cohen, Maurizio De Luca, Silvia Faria, Kasey Goodpaster, Ashraf Haddad, Jcques Himpens, Lilian Kow, Marina Kurian, Ken Loi, Kamal Mahawar, Abdelrahman Nimeri, Mary O’Kane, Pavlos Papasavas, Jaime Ponce, Janey Pratt, Ann Rogers, Kimberley Steele, Michel Suter, Shanu Kothari
Surgery for Obesity and Related Disease – SOARD, 2022, 1-12, https://doi.org/10.1016/j.soard.2022.08.013

Trent’anni fa, il National Institutes of Health (NIH) ha convocato una Consensus Development Conference che ha pubblicato una dichiarazione sulla chirurgia gastrointestinale per l’obesità grave, riflettendo la valutazione degli esperti delle conoscenze mediche disponibili all’epoca. In particolare, ha cercato di affrontare “i trattamenti chirurgici per l’obesità grave e i criteri di selezione, l’efficacia e i rischi dei trattamenti chirurgici per l’obesità grave e la necessità di future ricerche e valutazioni epidemiologiche di queste terapie” includendo raccomandazioni specifiche per la pratica. Tra questi ci sono che i programmi non chirurgici, che dovrebbero essere la terapia iniziale per l’obesità grave, che i pazienti dovrebbero essere accuratamente selezionati per l’intervento chirurgico dopo la valutazione da parte di un team multidisciplinare, e che la sorveglianza medica per tutta la vita continui dopo l’intervento chirurgico. La dichiarazione di consenso del NIH del 1991 è stata utilizzata da stakeholders, ospedali e assicuratori come standard per i criteri di selezione per la chirurgia bariatrica. Un indice di massa corporea (BMI) ≥40 kg/m2, o BMI ≥35 kg/m2 con comorbidità, è una soglia per la chirurgia applicata universalmente.
Dalla sua pubblicazione, sono stati poi pubblicati centinaia di studi sull’epidemia mondiale di obesità e sull’esperienza globale con la chirurgia metabolica e bariatrica (Metabolic Surgery for obesity and weight related disease – MBS), che ha notevolmente migliorato la comprensione dell’obesità e del suo trattamento. Ora riconosciuta come una malattia cronica, l’obesità è associata a uno stato infiammatorio cronico di basso grado e a una disfunzione immunitaria. Si suppone che lo stato infiammatorio prolungato porti a un’interruzione dei meccanismi omeostatici e di conseguenza a disordini metabolici comunemente associati all’obesità, mediati da vie non completamente chiarite che coinvolgono la produzione di citochine, adipochine, ormoni e reagenti di fase acuta.
Con una crescente esperienza globale di MBS, studi a lungo termine hanno dimostrato che la chirurgia è un trattamento efficace e duraturo dell’obesità grave e delle sue comorbidità. Studi con follow-up a lungo termine, pubblicati nei decenni successivi alla dichiarazione di consenso del NIH del 1991, hanno costantemente dimostrato che la MBS produce risultati di perdita di peso superiori rispetto ai trattamenti non chirurgici. Dopo l’intervento chirurgico, il significativo miglioramento della malattia metabolica, così come la diminuzione della mortalità complessiva, è stato riportato in numerosi studi a ulteriore sostegno dell’importanza di questa modalità di trattamento. Allo stesso tempo, la sicurezza della chirurgia bariatrica è stata ampiamente studiata e riportata. La mortalità perioperatoria è molto bassa, compresa tra 0,03% e 0,2%. Pertanto, non sorprende che la MBS sia diventata una delle operazioni più comunemente eseguite in chirurgia generale .
Anche le operazioni comunemente eseguite si sono evolute. Le operazioni chirurgiche precedenti sono state sostituite con operazioni più sicure ed efficaci. La dichiarazione di consenso del NIH del 1991 descriveva la gastroplastica a banda verticale (VBG) e il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) come le procedure dominanti nella pratica clinica dell’epoca. Attualmente, le procedure dominanti sono la Sleeve Gastrectomy e il RYGB, che insieme rappresentano circa il 90% di tutte le operazioni eseguite nel mondo e ciascuna ha esiti a medio e lungo termine ben studiati. Altre operazioni eseguite includono bendaggio gastrico regolabile (AGB), diversione biliopancreatica con switch duodenale (BPD-DS) e bypass gastrico con un’anastomosi (OAGB). Il VBG è di interesse storico e non viene più eseguito e la popolarità dell’AGB è diminuita in modo significativo negli ultimi dieci anni. L’MBS viene ora preferibilmente eseguita utilizzando approcci chirurgici minimamente invasivi (laparoscopici o assistiti da robot).
Alla luce dei significativi progressi nella comprensione della malattia dell’obesità, della sua gestione in generale e della chirurgia metabolica e bariatrica in particolare, i vertici dell’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e della International Federation for the Surgery of Obesity and Obesity Related Diseases (IFSO) si sono riuniti per produrre questa dichiarazione congiunta sulle attuali informazioni scientifiche disponibili sulla chirurgia metabolica e bariatrica e sulle sue indicazioni.
Da quando il NIH ha pubblicato la sua dichiarazione sulla chirurgia gastrointestinale per l’obesità grave nel 1991, la comprensione dell’obesità e della MBS è cresciuta in modo significativo sulla base di un ampio corpus di esperienze cliniche e ricerche.
I dati a lungo termine dimostrano costantemente la sicurezza, l’efficacia e la durata della MBS nel trattamento dell’obesità clinicamente grave e delle sue comorbidità, con una conseguente diminuzione della mortalità rispetto ai metodi di trattamento non operatori.

• La MBS è raccomandata per soggetti con BMI ≥35 kg/m2, indipendentemente dalla presenza, assenza o gravità delle co-morbilità.

• La MBS è raccomandata nei pazienti con T2D e BMI ≥30 kg/m2.

• La MBS dovrebbe essere presa in considerazione nei soggetti con BMI di 30-34,9 kg/m2 che non ottengono una perdita di peso sostanziale o duratura o un miglioramento della comorbilità utilizzando metodi non chirurgici.

• Le definizioni di obesità che utilizzano soglie di BMI non si applicano in modo simile a tutte le popolazioni. L’obesità clinica nella popolazione asiatica è riconosciuta negli individui con BMI >25 kg/m2. L’accesso a MBS non dovrebbe essere negato esclusivamente sulla base delle tradizionali zone a rischio di BMI.

• Non esiste un limite massimo di età del paziente per MBS. Gli individui più anziani che potrebbero trarre beneficio da MBS dovrebbero essere presi in considerazione per un intervento chirurgico dopo un’attenta valutazione delle comorbidità e della fragilità.

• Individui accuratamente selezionati considerati a più alto rischio per la chirurgia generale possono trarre beneficio da MBS.

• Bambini e adolescenti con BMI >120% del 95° percentile e una comorbidità maggiore, o un BMI >140% del 95° percentile, dovrebbero essere presi in considerazione per MBS dopo la valutazione da parte di un team multidisciplinare in un centro specializzato.

• MBS è un trattamento efficace dell’obesità clinicamente grave nei pazienti che necessitano di altri interventi chirurgici specialistici, come l’artroplastica articolare, la riparazione dell’ernia della parete addominale o il trapianto di organi.

• La consultazione con un team multidisciplinare può aiutare a gestire i fattori di rischio modificabili del paziente con l’obiettivo di ridurre il rischio di complicanze perioperatorie e migliorare i risultati. La decisione finale per la prontezza chirurgica dovrebbe essere determinata dal chirurgo.

• L’obesità grave è una malattia cronica che richiede una gestione a lungo termine dopo la MBS primaria. Ciò può includere un intervento chirurgico di revisione o altra terapia adiuvante per ottenere l’effetto del trattamento desiderato
Questo documento congiunto ASMBS e IFSO, nonostante riveli il conflitto di interessi essendo il sottoscritto tra gli autori, presenta un ruolo detrminante dal punto di vista societario a livello internazionale. In IFSO confluiscono 72 società reppresentanti 72 Paesi, alle quali si aggiunge la società statunitense di chirurgia baratrica e meabolica. I messaggi fondamentali sono costititi dal principio di attuare un trattamento intensivo, chirurgico o non, a tutti i livelli di obesità, di analizzare la fattibilità chirurgica in particolari condizioni (cirrosi, scompenso cardiaco, extreme age etc) ma soprattutto di agire in interdisciplinareità.