iscrizione milano 15-16 settembre

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SCHEDA ISCRIZIONE
NOME
COGNOME
ISTITUTO
INDIRIZZO
CITTA'
PROVINCIA
CAP
TELEFONO
FAX
Comune o Stato Estero di Nascita
Provincia di Nascita
Sesso
Data di Nascita
RUOLO
TIPO
CODICE FISCALE
Sponsor Commerciale
Sede di Svolgimento della propria attività
Ruolo presso la Sede in cui esercita
Codice ECM Professione
Codice ECM Disciplina
SOCI SIO
FATTURA
INTESTAZIONE
VIA
CAP
CITTA'
P.IVA / codice fiscale
QUOTA D'ISCRIZIONE (IVA compresa)

Soci SIO: gratis

Borsisti, Studenti, Specializzandi: 50,00

Medici (non Soci SIO): 150,00

Dietisti, Infermieri, Biologi, Psicologi (non Soci SIO): 50,00

PAGAMENTO
METODO DI PAGAMENTO

DATI PER BONIFICO

Coordinate Bancarie: Banca Unicredit, Lungarno Galileo Galilei 18 – 56125 Pisa

IBAN: IT 61 P 02008 14006 000400130237


Autorizzo al trattamento dei dati personali ai fini organizzativi del Congresso, a norma della L. 675/1996, come integrata dal D.L. GS. 123/97, a tutela della privacy.
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